高血压糖尿病逐渐成为居民常见病，也是心脑血管病最主要的危险因素，成为严重的公共卫生问题。而且，都会产生可怕的并发症，高血压会导致脑出血、心肾衰竭、冠心病、加速糖尿病的进展，发生脑中风的概率是正常人的7.76倍，脑中风还存在“三高”现象，即发病率、致残率、死亡率都作常高，另外，脑中风很容易复发，每复发一次，病情就会加重一次，严重威胁人体的健康和生命安全。糖尿病血糖控制不理想，会出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足等并发症，会严重影响患者生活质量。需要强调的，很多糖尿病患者在用药过程中容易发生低血糖，会造成脑细胞损害，治疗不及时甚至可发生严重后果。而且，引发慢性病流行的十大致病因素：吸烟、过量饮酒、过量饮食、食用油摄入过高、盐摄入过高、缺乏体力活动、高血压、血脂高、血糖高、超重肥胖均与高血压与糖尿病关系密切。

当前，我市在问题高血压糖尿病患者管理中存在以下几个问题：

一是慢病管理体系缺乏完善的平台机制。医院-医联体-社区缺少完善互联网+互联互通信息平台支撑，联动整合不够，导致区域内医疗机构间服务脱节。在一定程度上制约了慢性病健康管理的发展 ，慢性病管理无法达到规范化、标准化、数字化。

二是社区居民健康档案管理不够健全。目前，社区虽然在对慢性病进行管理，但病人仍相信三甲大医院，造成分级诊疗难以落实，而三甲医院又没有进行慢性病的健康档案建立，慢性病患者的健康档案资料不全、数据不准 、信息不完善。

三是群众对高血压糖尿病认知程度不高。台州市2016年累计高血压人数610254人，糖尿病人数162651人，分别占慢性病总人数的71.92%和19.17%，位居慢性病的第1、2位。

四是慢病宣教普及程度不够。对于慢病管理好多社区已建立签约医生制度，但往往流于形式深入不够，没有制定针对性的宣教，特别是老年群体，科普性可读性不强，并且，没有对宣教内容掌握与知晓程度进行效果评价。

基于高血压糖尿病有以上众多风险与问题，建议利用互联网+智慧化综合管理平台开展以台州市范围内居民为中心的医院-医联体-社区全程管理高血压糖尿病病人尤为重要。为此建议：

（一）建议卫生行政机构做好互联网+信息平台的搭建，实现资源共享。一是建立高血压糖尿病的全程管理，就是在任何医疗机构就诊，只要符合高血压糖尿病诊断均纳入慢性病管理平台，将就医体检记录、日常健康数据监测、干预措施等在各医疗机构内互联互通，实现全程预防管理。二是搭建互联网+技术，在医联体间形成区域卫生信息共享，建立医疗联合体间的高血压糖尿病全程管理，达到医院与社区之间的信息互通，围绕病人的生理、心理、社会需求，以行为学为理论指导，收集病人院前、院中、院后全程高血压、糖尿病病人数据，并对健康数据加以分析与干预。三是明确医疗联合体各层级的功能分工与无缝对接，有效利用社会资源，实现对主要慢病高血压糖尿病患者的全程、全面、连续的照护。

（二）明确医院-医联体-社区功能与职责，完善联动与处理机制。一是医院负责在卫生行政机构指导下开展工作，并做好信息平台维护，指导下级医院做好居民健康档案的建档与维护，利用云平台动态监测健康数据，健康数据自动分析后处理与干预，保持与下级医院沟通，对病人进行分级诊疗，及时做好数据汇总分析。二是医联体医院负责：在上级医院指导下开展工作，做好区域内居民健康档案建档与维护，落实可穿戴设备推广应用，接待三级病人就诊，对疑难病人进行转诊。三是社区负责在上级医院指导下开展工作，做好社区居民健康档案建档与维护，依托社区签约医生落实在案管理病人全程数据监测，对上级医院引导至社区的三级高血压、糖尿病患者进行实时管理，对疑难病人进行转诊。

（三）注重慢病病人的自我效能管理，提升自我管理水平。通过全程慢病管理，将健康宣教干预行为前移，并纳入常态化工作。对不同的年龄群体采用针对性的宣教，年轻患者注重做好生活习惯、饮食习惯与健康生活的宣教，并积极予以干预。对老年群体建立适宜的宣教方式，比如口头、书面、视频等多维立体宣教，深入思维与理念，及时指导和干预人们健康的生活方式，提高慢病病人的自我效能管理，提升自我管理水平，提高慢病病人生活质量，防患于未然。

（四）建立慢病MDT团队，完善大数据管理平台。建立一支慢病MDT团队，实现对医联体内相关团队进行指南规范培训，对疑难病历通过互联网远程会诊实现MDT病历讨论分析与转诊。采用可穿戴设备，完善居民健康档案，利用互联网+技术完善大数据管理平台，及时对数据进行分析整改与追踪落实，将居民健康档案集成一体，供区域内医疗机构共享。通过健康数据的全程获取，为今后健康大数据的挖掘奠定基础，为今后生命科学研究奠定数据来源。