新医改方案确立了 “建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的目标，明确提出将提高农村医疗保障力度,降低农村医疗保障成本，让农民得到实惠。在农村医疗卫生服务方面，我市与全省各地一样，从2006年开始实施“农民健康工程”，至今已有3年时间。按照新医改方案精神，为了进一步改善农村卫生状况，缩小城乡卫生差距，提升我市农村卫生服务的公平性和可及性，市政协主席会议决定把完善“农民健康工程”，提高农村卫生服务水平作为市政协今年重点调研课题之一。今年4月，市政协教文卫体委员会、港澳台侨委员会与市卫生局组成全市农村卫生工作调研组，在赵跃进副主席带领下，先后赴仙居、临海、玉环等地召开由当地政协、卫生部门、乡镇(街道)分管领导及部分村干部和卫生工作人员参加的座谈会，赴温岭、天台等地实地走访好、中等及较差各类卫生院，并通过个别访谈、约谈等方式，深入了解实际情况，广泛听取意见建议。在此基础上，调研组对如何完善“农民健康工程”，提高农村卫生服务水平进行了认真的分析研究，提出了对策与建议。现将调研情况综合报告如下：

　　一、我市实施“农民健康工程”的主要成效
　　近年来，我市医疗卫生投入逐步加大，农村卫生服务网络逐步
健全，新型农村合作医疗制度全面推行，农村公共卫生体系建设不断深化，农村医疗卫生服务水平得到了一定程度的提升。
　　（一）新型农村合作医疗制度初见成效。新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合制度”）是指以政府资助、个人缴费和集体扶持相结合为筹资机制，以县（市、区）为管理单位，由政府主导来组织推动，以大病统筹为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题的一项初级医疗保障制度，是保障农民健康，解决广大农民“看病难、看病贵”问题的重要措施之一。我市在落实这一制度中，已经取得初步成效。
　　一是筹资水平逐年提高，补偿政策逐步完善。2008年，我市新农合制度建立了稳定、长效、动态增长的筹资机制。市政府出台了《关于进一步推进新型农村合作医疗工作的意见》，提出了从2008年起到2012年，人均筹资额每年递增20%以上，政府补助不低于个人出资水平的要求。2008年全市人均筹资水平为107元，2009年，全市人均筹资水平为140元，超过了既定增长目标(详见附表1)。我市新农合采取“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的保障模式，报销比例在15-30%之间。部分县（市、区）还将中医药报销比例较西药提高了5-10%。自2007年开始，我市在实施参合农民住院报销的基础上实施了普通门诊报销政策，农民小病也有了补助；同时，住院报销比例有了不同程度的提高，起付线降低，封顶线提高，部分县（市、区）还将生育和交通事故个人承担费用等补偿纳入新农合补偿范围，新农合受益率大幅度提高，农民参合积极性有所提高。（详见附表2、附表3。）2009年，全市新农合参合人数为431万，参合率达93%，已超过《医药卫生体制近期重点实施方案（2009-2011年）》中90%的要求。
　　二是信息化建设居全省前列。目前，我市以县（市、区）为单位的信息管理系统全面完成，参合农民在辖区内所有定点医疗机构就诊均可实现刷卡即时即报，“新农合”市级信息交换平台建设一期工程已经完工，九个县（市、区）平台已完成与市平台对接，实现了市内就医刷卡即时结报，市平台与省平台的对接也在筹备之中。温岭市这方面做得比较好，不但完成了台州内二级及以上医院的对接，并且实现了浙江省人民医院等市外医疗机构的联网结报，同时还向符合条件的450家村卫生室和社区卫生服务站延伸，将其列入定点门诊，实施了参合群众在家门口看病直接刷卡补偿的便民措施。当前全省建设市级平台的仅湖州、舟山等市，我市新农合信息化建设进展居全省前列。
　　（二）农村医疗卫生投入逐步加大。我市自2006年实施“农民健康工程”以来，市政府及各县（市、区）政府对此项工作一直给予资金上的支持。2008年，市政府将社区卫生服务中心的危旧房改造、规范化创建、新六件配备等内容列入市政府为民办实事内容，全市各级财政和卫生行政部门共投入近7000万元资金，主要用于18家社区卫生服务中心和84家市级规范化创建，社区卫生基础设施建设得以全面改善。目前，全市已创建省、市级社区卫生服务示范中心94个，其中省级规范化社区卫生服务中心10个。同时，各地还明确了近几年对社区卫生服务建设的经费投入。如玉环县政府确定自2008年开始连续5年每年投入800万元用于乡镇卫生院标准化建设，并将此项资金列入财政预算，临海市政府明确连续3年每年筹集资金1500万元，用于改善社区卫生服务机构的医疗服务条件。
　　（三）农村公共卫生服务项目逐步落实。从2005年起，我市按照省政府要求，以县（市、区）为单位，以政府购买和补贴农村公共卫生服务的方式，重点加强直接面向农民的公共卫生服务。同时，结合参合农民两年一次免费健康体检，为每户农民建立了健康档案，并及时将三大类12项公共卫生服务的随访记录及时记入健康档案，实现健康档案的及时更新和动态管理。我市建立了社区责任医生制度，全市按照每1000～1500名服务人口配备1名农村社区责任医生的标准，配备了5139名责任医生。在全市社区卫生服务机构全科医生紧缺的现状下，通过组建责任医生队伍来落实农村公共卫生三大类12项工作职责，由责任医生为队长，责任护士、妇保、儿保、防疫和村联络员人员为队员，通过队员间紧密协作、充分沟通，确保工作保质保量到位。
　　二、“农民健康工程”实施过程中存在的问题
　　由于我市农村人口基数大，医疗卫生基础薄弱，农村医疗卫生投入仍显不足，农村社区医疗卫生服务机构设备设施相对落后，农村卫技队伍整体素质不高，导致农村整体医疗卫生服务环境和质量难以满足农民医疗保健和公共卫生服务的需求，矛盾也日益凸现，主要表现在：
　　（一）医疗投入不足，公共卫生服务缺乏资金保障。我市卫生事业费投入虽逐年增加，但按照国务院和省政府“卫生事业费增长幅度不低于地方财政支出增长幅度”的要求还有一定距离，仍未达到市财政总支出的5%以上，各县（市、区）政府对卫生事业的投入，也大都没有达到这一要求，尤其是农村公共卫生服务专项资金，远远没有到位。根据浙江省人民政府《关于加强农村公共卫生工作的实施意见》，从2005年起，全省以县（市、区）为单位，按农村常住人口每人每年15元以上的标准设立农村公共卫生服务专项资金。调研中发现，我市除玉环、天台两县之外，其他县(市、区)均存在地方财政补助不到位的情况（详见附表4）。据有的县市反映，财政与卫生部门计算口径不一致，财政认为公共卫生经费已按每人每年15元足额划拨，卫生院按卫生标准计算，却认为实际划拨经费不到位。
　　此外，由于财政拨付给卫生院的卫生事业费和卫生院的正常运行差距较大，大部分卫生院只能靠以药养医、节支创收来弥补经费不足。卫生院改扩建、人员素质提升、医疗设备更新配置等所需经费缺口较大。财政对村级卫生室和社区卫生服务站的投入几乎没有，影响到村级卫生室规范化水平的提高。
　　（二）硬件建设滞后，农村医疗卫生服务条件较差。从医疗机
构整体布局看，医疗设备、资产和卫生人力等医疗资源的80%集中在城区和城镇医院，农村人口所享有的医疗资源明显不足。特别严重的是，目前从我市卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站、村级卫生服务室的建设情况来看，硬件建设还相当滞后。一是卫生院用房不足。由于卫生院经营效益下滑，加上财政投入不足，用于卫生院改造的资金短缺，部分卫生院业务用房仍是几十年前的建筑，无法达到省规范化社区卫生服务中心建设标准，部分卫生院的业务用房建设十分紧迫。全市还有7家社区卫生服务中心危旧房改造尚未完成，仍有部分社区卫生服务机构达不到《浙江省社区卫生服务中心（站）基本标准》。一些山区的乡镇卫生院从房屋外表看，根本不像医疗机构，几个村民搬了小凳子坐在卫生院门口挂吊瓶，有一位在卫生院就医的农民说：“这几十年，乡镇和村里大变样了，学校盖了新大楼，连村里都建了新厕所，唯一没变的还是这个卫生院。”更为严重的，在某些山区的自然村，基层卫生机构还是空白点。二是医疗设备配置落后。卫生院原配备的尿常规分析仪、血球计数仪、心电图机、B超等设备大都老化。责任医生拿着听诊器、血压计和温度计等“老三件”在危房下为老百姓服务的情况仍然存在。按照卫生院设备配置标准以及第二轮农民免费健康体检项目要求，生化分析仪、乙肝表面抗原检测仪等辅助医疗仪器都需配置，卫生院设备更新添置已迫在眉睫。三是村级卫生室建设相对薄弱，医疗卫生设备相对不足，药品配备质量较难保证。基层医疗机构硬件建设滞后，直接影响到“小病不出村，大病不出乡”目标的实现。
　　（三）农村卫技人员队伍素质偏低，农村公共卫生服务水平不高。首先，农村卫技人员队伍职称层次低，技术骨干力量匮乏，直接影响农村医疗质量和公共卫生服务水平。乡镇卫生院卫技人员学历低下、业务素质不高、执业资格不到位的情况仍然存在，目前全市乡镇卫生服务机构在编卫生技术人员4821人，高级及以上职称占人员总数仅0.92%，中级职称占人员总数15.55%；具有本科学历的占人员总数仅11.92%，具有大专学历的占人员总数40.87%;尚有11.11%的卫生工作人员未取得执业资格。而农村基本医疗和公共卫生服务项目大都靠乡镇医生落实，由于大多数责任医生临床知识有限，专业不熟悉，业务水平低，随访形式无非是量量血压、问问情况，很难完成多方面的工作，影响农村公共卫生服务项目的有效开展。农民对乡镇卫生院医生的普遍看法是“热情有余，水平不够”。与此同时，医生队伍缺乏优胜劣汰机制，“不合格人员清除不出，优秀、高学历人才引不进，人才引进来了留不住”的局面一时难以改变。
　　其次，由于农村公共卫生服务项目内容繁杂，农村卫技人员担负了超出职责和能力的额外工作，也直接影响了服务水平的提高。三大类十二项农村公共卫生服务项目的内容涵盖了农村卫生工作的方方面面，服务项目太杂、太广。按照每个责任医生负责1000—1500农民计算，责任医生要做健康教育、随访、健康档案建立及更新、填报各类台帐等一系列工作，所需时间远远超过一个责任医生的年工作日，工作量过大。此外，农村公共卫生服务项目中的一些工作职责涉及到多个部门和镇、村组织，远远超出了责任医生力所能及的范围，如村容村貌、环境保洁、改水改厕等项目，卫生院、责任医生根本无力完成，责任医生的责任过重，压力过大。
　　另外，由于各种原因，农民健康体检参检率较低。农民健康体检是“农民健康工程”重要内容。根据工作要求，我市在对参合群众进行全面健康体检工作虽取得一定成效，但也存在着不容忽视的问题。卫生院健康体检动员很难，免费的健康体检农民自愿参检率却很低。部分家庭条件好的农民认为乡镇卫生院设备落后，硬件设施较差，对体检质量不信任；年轻的村民觉得自己身体很好，没必要体检；有些农民觉得体检项目太少，很多不是自己想要体检的项目，不如直接去县医院体检；还有一部分农民害怕体检检出病患，担心自己没钱医治，反而增加心理负担。如在仙居有些老人就仅靠捡矿泉水瓶和易拉罐卖的几角钱来买降血压的药品。
　　（四）落实新农合制度问题不少，实现医疗服务均等化差距较大。落实新农合制度，是一项艰巨的、长期的任务。当前，我市落实新农合制度中出现的比较突出的问题，有以下四个方面。一是新农合筹资难的问题仍然没有得到解决。由于住院报销比例低，农民的自愿参合率仍然不高，筹资多依赖行政手段，人力成本和行政成本都很高，而且年年要筹，不能一劳永逸，其难度和花费精力不亚于计划生育。同时，台州市长年外出务工人员较多，流动性较强，也给筹资工作造成一定的难度。二是我市新农合筹资水平与保障水平都不高。2008年全市人均筹资水平虽较2007年增加了33元，但仍居全省倒数第四，比全省平均水平低29元。2009年人均筹资标准虽然达到140元，但这是浙江省定的最低要求。2008年全市住院补偿率居全省倒数第一,低于省平均水平8个百分点；住院均次费用之高却在全省名列前茅，农民看病贵的问题依然凸显。三是各县（市、区）在人均筹资水平提高的同时，补偿政策未及时调整，出现了补偿率低、结余率高的情况。2008年，全市有7个县(市、区)违背了年度资金结余率控制在10%以内的规定，年度结余资金最高的县结余数额高达1700多万元，结余率高达41.99%。结余过高，实际上造成了报销比例偏低，造成农民对新农合工作满意度不高。四是我市有将近40%的参合农民住院病人在市级及以上医疗机构就医，医疗费用高，报销比例却比较低。一些病人住院治疗后，后续在门诊的检查费用、药物费用不能报销，再住院又负担太重，具体操作层面还有许多值得完善的地方。
　　三、完善“农民健康工程”，提高我市农村卫生服务水平的建议
　　党的十七大明确提出，要“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高农村居民的医疗保健水平”。完善“农民健康工程”，提高农村卫生服务水平，是贯彻落实党的十七大精神，坚持以人为本、高度关注民生、促进社会和谐的基础性工作，对促进我市城乡协调发展，推进我市经济社会又好又快发展具有十分重要的意义。为了完善“农民健康工程”，提高农村卫生服务水平，我们提出以下建议：
　　（一）统一认识，切实提高农民健康水平。新医改方案中关于提高农村卫生服务水平的要求，是党中央、国务院站在统筹城乡和经济社会协调发展的高度，为解决包括农民看病难看病贵的“三农”问题，提高农民群众基本医疗保障和健康水平而采取的重大举措，对于防止农民因病致贫、因病返贫，密切党群干群关系、构建和谐社会、推进社会主义新农村建设都具有十分重要的意义。从现实角度说，民生问题就是消费问题，把老百姓的后顾之忧解决好，提升老百姓特别是广大农民的社会保障水平，中国的消费就起来了。根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和新医改方案精神，结合台州实际情况，今后一个时期我市农村卫生事业发展要以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持政府主导、公益公平、统一规划、分级负责、分类指导、分步推进的原则，加快农村卫生改革，改善农村卫生状况，加大农村卫生投入力度，提升农村卫生服务的公平性和可及性，力求服务体系健全，医疗保障完善，队伍素质优良，健康服务公平，进一步提高农民健康水平。市、县(市、区)政府应当高度重视，加强领导，把推进“农民健康工程”，提高农村卫生服务水平这项工作作为建设和谐台州和社会主义新农村建设的一项重要工作来抓，切实解决存在的问题，实现农民健康工程广覆盖，进一步提高农民健康水平。
　　（二）深化改革，加快农村卫生服务体系建设。农村医疗服务体系面临的挑战是整体性的，在有限的医疗卫生资源和政策支持下，只能选择重点，深化改革，有所突破。一要加强镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）建设。建议市政府制订规划，合理布局，在全市每个乡镇（社区）要至少设立一家由政府举办的标准化乡镇卫生院（社区卫生服务中心），政府为其提供业务用房和必要的设备投入。同时，要明确卫生院的公益性质，确保业务经费和人员工资，使其能承担起公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，负责对村卫生室的业务管理和技术指导。要将农村卫生事业的投入重点向乡镇卫生院倾斜，加大对乡镇卫生院的投入力度，进行标准化建设。当前，要重点改建、扩建现有破旧落后的卫生院，进一步改善卫生院公共卫生和医疗服务条件，确保政府设立的卫生院能够正常运转，并更好地服务农村基层群众。二要按社区卫生服务站和村卫生室设置规划要求，继续加大“网底”工程建设，不断完善基层医疗服务网络，致力推进其规范化建设。要坚持村级卫生室的公益性质，加大对村级卫生室的财政扶持力度，保证其基本用房和基本医疗设备，并对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。三要制定科学的、细化的、程序化的、可执行的责任医生制度，改变由农村责任医生负责管理村容村貌等公共卫生事务的不合理现象，明确职责，把农村公共卫生事务转到村民委员会管理，责任医生着重做好从事技术层面的服务。四要化繁就简，完善城乡公共卫生服务项目。农村公共卫生服务应该针对农民的公共卫生需求，有针对性、有侧重点的开展服务项目，减少重复，避免资源浪费。要明确以最需要得到服务而又缺乏服务的老年人、困难群体和慢性病患者等为服务重点，集中资源做好重点人群、重点疾病患者的服务与管理。在此同时，还可走集团化道路?，探索新时期农村医疗机构发展的新模式。建议可在一至两个县（市、区）开展试点，县（市、区）级人民医院与乡镇分院形成医疗合作伙伴，把医疗触角一直延伸到村级医疗卫生机构，在业务管理上实行核心、密集型管理，内部实行分级医疗制，利益共享，风险共担，形成强弱联合的多级医疗联合体，切实加快农村卫生服务体系建设。
（三）完善机制，加强直接面向农民的公共卫生服务。首先，要针对存在问题，加强对农民健康工程的宣传教育，增强参与“新农合”的自觉性，进一步完善“新农合”的落实机制，关键是要完善医疗补偿方案。要在“新农合”覆盖面走在前列的基础上，争取在降低起报点、提高报销比例、提高封顶线等方面也走在前列，特别是要严格按照文件规定尽快降低资金结余率，确保我市参合农民保障水平不断提高；要合理确定农民筹资标准和财政补助规模，增强农民的选择性和自主性，多渠道筹集资金，支持村集体经济中安排一定数额用于新农合；应扩大特殊疾病门诊的范围，提高尿毒症、恶性肿瘤、重性精神疾病等特殊病种门诊医疗费用的报销比例，还应适当考虑把一些大病手术病人后续检查和药物费用纳入报销补偿范围，进一步扩大受益面。
　　其次，要强化服务质量，进一步完善农民健康体检工作的运作机制。农民健康体检是实施“农民健康工程”的重要内容，也是提高农村公共卫生服务水平的重要举措。一是完善项目设置，要根据前阶段工作实际，逐步提高体检经费，增加体检个性化项目，提供农民群众更多选择的空间。二是责任落实机制。在政府确保体检资金足额到位的前提下，体检定点单位要组建好体检人员队伍，落实体检医生责任追究制度，避免体检走过场、搞形式，提高参检群众的满意度。三是强化跟踪服务机制，对检出有健康问题的对象要开展追踪服务，进行健康干预，真正达到“无病早预防、小病早发现，大病早治疗”的预防保健目的。
　　（四）加大投入，为提高农村卫生服务水平提供资金保障。农村医疗卫生事业是一项长期的、艰巨的社会公益性事业。政府应当在农村医疗卫生事业中更多承担起提供公共卫生产品的责任，改善农村医疗卫生服务现状，推动农村医疗卫生事业的发展。建议市政府把推动农村基层医疗卫生事业发展作为我市优化配置医疗卫生服务资源的重点，加大对农村医疗卫生的财政投入力度；新增政府卫生投入重点用于支持农村基本医疗、公共卫生和基本医疗保障，将城市卫生资源向农村辐射和转移，实现资源“下沉”，促进农村医疗卫生资源的建设，实现城乡医疗卫生资源的共享。同时，要努力完善“农民健康工程”，加强农村社区卫生服务体系建设和农村公共卫生服务项目的落实，积极向上争取资金，按省政府关于“按农村常住人口每人每年15元以上标准设立农村公共卫生服务专项资金”的要求，统一制定合理的计算口径，确保资金足额到位，直接补贴农民公共卫生服务项目；要进一步推进新型农村合作医疗制度，逐步提高新农合的筹资标准，落实农民健康体检专项资金，真正体现政府花钱购买公共卫生产品为农民服务。此外，根据我市民营经济发达的现状，可探索开辟社会性投入渠道，把以工补农的资金，重点用到诸如提高农村卫生服务水平之类的民生大计上。建议在当前农村五保户、低保户已由政府财政负担其参加新农合自筹部分资金的基础上，由市财政落实资金，对全市贫困山区65周岁以上的农民实行免费参合，进一步推进对贫困群体的救助力度。
（五）多管齐下，提升农村卫技队伍素质。提高农村基本医疗和公共卫生服务水平，推进“农民健康工程”，农村卫技队伍素质是关键。建议通过定向培养、岗位培训、社会聘用等多种途径，按规定标准配齐配强农村社区卫生服务技术力量。一是优化人员结构，严把准入关口。对新进农村卫技人员，必须达到规定学历和任职资格的要求，并进行严格的准入考试。二是制订并实施农村卫技人员培养方案，开展全科医学岗位培训、学历升级教育、乡村医生注册培训以及公共卫生服务培训，对全市乡村卫技人员进行分类、分期、分批培训，提升他们的业务素质。三是出台具体政策，鼓励和支持高等医学院校毕业生到农村服务，积极培养面向农村的全科医生；鼓励城市医院退休专业技术人员到农村社区发挥余热。四是逐步解决农村卫技人员的待遇问题，按照事业单位待遇为他们解决养老、失业、医疗保险，解除他们的后顾之忧。五是建立城市医院与农村卫生院对口支援机制，建立城乡卫技人员的合理流动机制，市、县（市、区）二级以上医院以及疾病控制和预防保健机构工作人员晋升主治医师或副主任医师前必须在农村社区卫生服务中心累计工作一年以上，城乡卫技人员互派学习，支援农村医疗，提高基层医疗机构服务水平。